患友们常有一种疑惑，我已经花费了高昂的检查费、手术费、床位费，这些都是在医保支持的范围内，为什么医生又要我自掏腰包做什么基因检测，是不是医院想要赚我的钱?基因检测是每个人都必要的吗?做的话哪些又是必需项呢?
今天就来讲讲结直肠癌的治疗过程中基因检测的地位!
基因检测是什么?
为什么有人不需要做?
我国结直肠癌(CRC)的发病率和死亡率近年来逐步上升，每年约有37万人确诊，逾19万人死于结直肠癌1。结直肠癌最理想的治疗方法就是手术切除，然而并不是手术完治疗就结束了，真实的情况更加得复杂。
有些患者的肿瘤过大，或者与周围的组织分界不清楚，贸然手术可能会加速肿瘤细胞的扩散，需要先进行药物治疗或者放射治疗控制肿瘤的生长;
有些患者手术将肿瘤切除了，而术后的病理报告提示体内还有剩余肉眼看不见的肿瘤细胞，也需要进行相应的干预杀死这些细胞;
更有甚者，手术做完了很久，突然发现肝上、肺上甚至腹腔里、其余的肠段上又出现了新的肿瘤;诸如以上的情况，都可能涉及到基因检测，来进一步指导治疗。
简而言之，基因检测是当你治疗没有头绪的时候，帮你找点高大上的治疗方案出来!
基因检测怎么做?
贵不贵?进不进医保?
那基因检测究竟要怎么做呢?其实是通过侵入性的方法，比如手术、肠镜或者干脆超声或者CT引导下“打一针”，把肿瘤、肿瘤组织或者肿瘤细胞取出来，随后检测这些组织里有哪些基因，与正常细胞表达的基因比较，发现有哪些是不一致的，通过这样的方式去查找可能的药物靶点，使临床医生能更有针对性得用药，患者也有更多的治疗机会。
目前基因检测方向主要由两部分构成。
(1)推荐所有的结直肠癌患者检测MMR基因，评估发生林奇综合征的风险
林奇综合征也称为遗传性非腺瘤性息肉病(HNPCC)，这一类的患者罹患结直肠癌的发病年龄更早，病灶多发及再发结肠癌的概率也更高，同时比普通的结直肠癌患者更多更早地发生肠外病变，诸如子宫内膜癌等等。
因此，所有的结直肠癌患者都推荐检测MMR基因(错配修复基因)2，其中包括四个检测项：
MLH1、MSH2、MSH6及PMS2，如果其中有一个项目显示(-)，即阴性，意味着你可能缺乏该错配修复基因，即诊断为dMMR(错配修复功能缺陷);如果四个项目皆为(+)，即阳性，那么恭喜你，你的错配修复功能完整(pMMR)。这四个项目一般属于常规检测项目，病理科医生通过免疫组化就能确定，收费标准大概在200-300元/基因，不过医保可以覆盖这部分的费用。
这里有一个特殊的知识点，如果MLH1(-)，说明这个基因表达的蛋白缺失，但不能即刻断定dMMR，这时候需要检测BRAF基因是否有突变，因为BRAF基因突变可以导致MLH1启动子甲基化，抑制了该基因的表达，也可以表现为这个基因表达的蛋白缺失，然而这一类的患者即使有该基因的缺失，也不能被诊断为林奇综合征。
一旦确诊了林奇综合征，患者复查的频率需要更高，复查的项目也会更多一些。但是诊断为dMMR并不意味着确诊林奇综合征了，笔者后期会更详细地介绍林奇综合征的相关知识。
(2)推荐复发或转移性结直肠癌患者检测RAS及BRAF基因，更精准地指导用药
复发或转移性结直肠癌的患者可能存在丧失手术机会的情况，所以需要使用侵入性操作取得标本，再通过病理诊断明确肿瘤来源。
当确定了复发或转移性的肿瘤确实来源于结直肠癌，对这类病人来说，单纯手术切除或者常规的化疗方案可能就不够用了，更有甚者可能没有手术的机会，此时，基因检测就可以提供更多且更精准的用药思路。
目前推荐此类患者检测RAS基因及BRAF基因。RAS基因有三个娃：KRAS、NRAS及HRAS，大约30-35%的转移性结直肠癌患者中都存在RAS基因突变，其中KRAS基因突变占80%以上。BRAF基因属于RAS基因的下游成员，共同调节细胞的增殖、凋亡等。当RAS基因或者BRAF基因发生突变后，正常细胞的增殖与凋亡之间的平衡会被打破，细胞出现无限增殖的趋势，就产生了肿瘤。所以检测这些基因的优势在于找准靶点，有的放矢，发现问题在哪儿才能更好地解决问题3。
基因检测对结直肠癌治疗的
现实指导意义?
林奇综合征患者中有近90%存在微卫星不稳定(MSI)，这一类的患者预后很好，需要的治疗方案也不同于一般结直肠癌患者。比如确诊为dMMR的II期结直肠癌患者不考虑术后辅助化疗，因其受益小，复发率反而增高，如果明确了该基因的检测，患者就可以节省医疗成本，免于承受过度的医疗及药物的不良反应4。
针对复发或转移性的结直肠癌患者需要根据RAS基因的检测情况对化疗及靶向治疗方案作出调整。目前认为检测出KRAS基因突变的患者使用西妥昔单抗(EGFR单抗)效果不佳，推荐使用贝伐珠单抗(VEGF单抗);而针对KRAS基因野生型的结直肠癌复发转移的患者可常规使用西妥昔单抗(EGFR单抗)5。在基因检测的帮助下，指导性地调整用药方案可以有效得减少医疗资源的浪费，节省患者的治疗成本，不至于延误病情。
总结
结直肠癌发病率及死亡率的逐年提高，促使结直肠癌精准医疗的发展，目前认为针对所有的结直肠癌患者都推荐检测错配修复蛋白(MMR);而确诊为复发或转移性结直肠癌，推荐检测KRAS、NRAS、BRAF基因状态。
基因检测听起来十分得具有科幻色彩，总觉得距离临床十分遥远，事实并非如此，基因检测在临床治疗中已十分普遍，在帮助临床医生为患者制定个体化的治疗过程中起了至关重要的作用，同时进一步推动了精准医疗的实现。
